Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Wybierz ośrodek badawczy - Please select your testing facility - Bitte wählen Sie Ihre Testeinrichtung *ul. Dworcowa 1 , 72-600 Świnoujścieul. Powstańców Śląskich 243, 44-340 ŁaziskaImię - First Name -Vorname *Nazwisko - Last Name - Name *Data Urodzenia - Date of Birth - Gaburtsdatum *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numer Telefonu - Phone Number - Telefonnummer *Adres Email - Email Address - Email *Numer Pesel - Identifier - Ausweisnummer *Obywatelstwo - Citizenship - Staatsbürgerschaft *Ulica - Street Address - Straße *Numer Domu - House Number - HausnummerNumer Mieszkania - Apartment / Flat Number - WohnungsnummerKod Pocztowy - ZIP Code / Postal Code - PostleitzahlMiasto - City - StadtKraj - Country _ LandWyslij - Send